Kalp hastalığı olan gebelerde vajinal doğumla sezaryen

GEBELİK VE KALP HASTALIKLARI
HAMİLELİK VE KALP HASTALIKLARI
Gebelik birçok sistemde olduğu gibi kardiak sistemdede birçok değisikliğe yol açar. Bu değisikliklerin başlıcaları ; kan hacminde, kalp yükünde, kalp hızında artıştır.

Yakın zamana kadar kalp hastalığı olan birçok kadına gebe kalmamaları önerilirdi, ancak günümüzdeki gelişmeler sonucunda kalp hastalığı olan birçok kadın sağlıklı ve güvenli bir gebelik geçirebilmektedir.

Kalp hastalığı olan kadınlarda gebelik planlaması yapılırken kardiyolog ve kadın doğum uzmanının ortak görüşleri alınmalıdır , çünkü bazı kalp hastalıkları gebelik için çok risklidir böyle bir kalp hastalığına sahip kadınların kalp sorunları giderilene kadar gebe kalmamaları önerilir.
Kalp hastalığı olan gebeler yakın klinik takipte olmalıdırlar. Kalp hastalığı olan hemen her gebede fiziksel aktivite kısıtlanır, yüksek proteinli tuzdan kısıtlı diyet önerilir. Gebenin kan düzeyinin belli bir seviyenin üzerinde tutulması önerilir , çünkü kansızlık kalp hastalığını kötüleştirir. Gebenin kilo alımı kontrol altına alınır. Bütün bu önlemler ile kalbin iş yükü azaltılmaya çalışılır.

Kalp hastalığı olan gebelerde vajinal doğumla sezaryen karşılaştırıldığında vajinal yolla doğumun daha iyi tolere edildiği görülür ancak sezaryen ile doğumdanda fayda görecek sınırlı sayıda hasta grubu mevcuttur.

Doğum sonrası erken donem kalp hastalığı olan hasta açısından çok önemlidir. Kan kaybı en aza indirilmeli, kan basıncı düzenlenmeli ve kalp yetmezliğine yol açacak aşırı sıvı yükünden kaçınılmalıdır.

Doğumdan yaklaşık 4-6 hafta sonra gebeliğe bağlı kalp damar sistemindeki değişiklikler kaybolur.Bu dönemde hasta bir kardiolog tarafindan tekrar değerlendirilmelidir. Belirli kardiak hastalıkların genetik geçişi nedeniyle yenidoğan özenle ayrıntılı şekilde değerlendirilmelidir.

Gebelikte inmenin tanısı ve tedavisi

HAMİLELİKTE İNME (FELÇ)
GEBELİKTE BEYİN DAMARLARINDA TIKANMA VEYA KANAMA OLMASI
İnme yani stroke (halk arasındaki tabiriyle felç, beyin felci) beyin damarlarında meydana gelen tıkanma veya ani oluşan kanama nedeniyle vücudun bir kısmında felç meydana gelmesidir. Serebrovasküler olay veya serabrovasküler hastalık (SVO) olarak da adlandırılır. Beyin damarlarında oluşan tıkanma veya vücudun başka bölgesinden (kalpten) beyine pıhtı atması, beyin içerisine ani kanama olması gibi nedenlerle inme oluşabilir. Beyin damarında tıkanma nedeniyle meydana gelen inmeye iskemik inme denir, beyin kanaması nedeniyle meydana gelen inmeye hemorajik inme denir. İnmeye sebep olan ana mekanizma beyinde bir bölgenin beslenmesinin bozulmasıdır. Acilen tedavi edilmesi gereken acil bir durumdur.
Geçici olarak gelişen inme durumlarına transiyent iskemik atak (TİA) denir, burada geçici ve kısa bir ani inme durumu oluşur. TİA’da belirtiler kısa sürer ve kendiliğinden düzelir genellikle.

İnme (serebrovasküler olay) durumunda genellikle vücudun bir tarafında aniden güçsüzlük, kolda-bacakta uyuşukluk, şiddetli baş ağrısı, ani görme bozukluğu, konuşamama, konuşulanları anlayamama gibi belirtiler olur. İnme durumunda bazen koma eşlik etse de her zaman görülmez.

Gebelerde veya gebe olmayanlarda inme riskini arttıran faktörler:
– Sigara
– Alkol
– Kokain
– Yüksek tansiyon
– Kalp kapak hastalıkları
– Myokard enfarktüsü geçirmiş olmak
– Endokardit
– Atrial fibrilasyon
– Trombofili
– Diyabet
– Hiperkolesterolemi
– Obezite, sağlıksız beslenme, hareketsiz yaşam tarzı
– Gebelik
– Doğum kontrol hapı kullanımı (kaynak)

Gebelik ve Postpartum Dönemde İnme:
Gebe olmayan kadınlarda yaklaşık onbinde 1 oranında görülen inme, gebe kadınlarda onbinde 2-3 olacak şekilde daha sık görülmektedir. Gebelikte inme riskinde artış olmasının nedeni gebelikte hiperkoagulabiliteye yatkınlık meydana gelmesi, hemokonsantrasyon, kardiyovasküler sistem değişiklikleri, ve preeklampsi gibi hipertansif durumlar olarak düşünülmektedir.
Gebelikte iskemik ve hemorajik inmenin en sık nedeni preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu’dur. Gebelikte anevrizma, arteriovenöz malformasyon, preeklampsi gibi nedenlerle hemorajik inme meydana gelebilir; serebral venöz sinüs trombozu, kalp kapak hastalıkları ve preeklampsi gibi nedenlerle iskemik inme meydana gelebilir. Trofoblastik emboli ve amniyotik sıvı embolisi gibi nedenler gebeliğe spesifik ancak çok çok nadiren görülen inme nedenleridir.
Doğum sonrası yani lohusalık dönemi de inme açısından belirgin risk artışı ile karakterizedir, gebelikle ilgili inmelerin yaklaşık yarısı bu dönemde görülür. Hipertansiyon ve sezaryen gebelik-postpartum dönemde inme riskini daha da arttırmaktadır (kaynak). Postpartum enfeksiyon ve kanama da inme riskini arttıran faktörlerdendir (kaynak).

Gebelikte inmenin tanısı ve tedavisi gebe olmayan insanlar ile benzerdir. Şiddetli preeklampsi veya HELLP durumu varsa buna yönelik spesifik tedavi verilir. CT (bilgisayarlı tomografi) genellikle tanıta ilk basamak olarak kullanılsa da MR’ın gebelikte güvenli olması ve bazı küçük enfarktlarda daha sensitif olması avantajlarıdır.

Aşağıda Amerikan Kalp Derneği’nin yayınladığı infografikte gebelikte inme riskinin arttığı ve hipertansiyon ile komplike gebeliklerde daha fazla arttığı vurgulannmaktadır. Ayrıca inmenin kadınlarda erkeklerden daha sık görüldüğü belrtilmektedir. İnfografiğe göre inme ölüm nedenleri arasında kadınlarda 3. sırada, erkeklerde 4. sırada yer almaktadır.

Hamilelilkte kan damarlarında tıkanma

HAMİLELİKTE (GEBELİKTE) DAMAR TIKANIKLIĞI
HAMİLELİKTE TROMBOEMBOLİ
Tromboemboli: Tromboz ve emboli kelimelerinin birleşmesinden meydana gelmiştir. Tromboz pıhtılaşma anlamına gelir. Emboli pıhtının damardan koparak akciğer, beyin gibi organlara giderek oradaki damarları tıkaması anlamına gelir, halk arasında pıhtı atması denilen durumdur. Bu iki olaya birden tromboemboli denir.

Hamilelilkte kan damarlarında tıkanma en sık bacaklardaki toplar damarlarda meydana gelir. Yüzeyel olmayan ve derinde bulunan toplar damarlarda meydana gelen pıhtılaşmaya derin ven trombozu (DVT) denir. Bu toplar damarlardan kopan pıhtının akciğer, beyin gibi organlara giderek damar tıkanıklığına enden olmasına venöz tromboemboli denir. (Venöz = ven = toplar damar) Hamilelik döneminde hiçbir hastalığı olmayan gebede bile pıhtılaşma faktörlerindeki değişiklikler, hareketsizlik ve rahmin damarlara bası yaparak kan akımını yavaşlatması gibi nedenlerle damar tıkanıklığına meyil artmıştır.

Venöz tromboemboli:
Yaklaşık bin hamile kadından birisinde görülür. Bu oran 35 yaş üzerindeki hamilelerde yaklaşık iki kat artar. Hamilelerde aynı yaştaki hamile olmayan kadınlara göre 10 daha sık görülen bir hastalıktır. Venöz tromboemboi saptanan gebelerin yaklaşık %40’ında kalıtsal trombofili denilen hastalıklar (kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları) görülür. Venöz tromboemboli önemli anne ölüm nedenlerinden birisidir.

Hamilelikte ve emzirme (lohusalık) döneminde damar tıkanıklığı nedenleri, risk faktörleri:
– Kalıtsal trombofililer: Pıhtılaşmaya eğilim yaratan doğuştan kalıtımsal hastalıklar. Bu hastalıklar hakkında detaylı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.
– Obezite
– Diabet
– Hareketsizlik
– Travma, kaza vb.
– Daha önce damar tıkanıklığı geçirmiş olmak
– İnflamatuar barsak hastalıkları
– Sepsis ve ciddi enfeksiyonlar
– Antifosfolipid antikor sendormu: Detaylı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.
– Polisitemia vera
– Orak hücreli anemi
– Çok uzun süre hareket etmeden yolculuk yapmak

Hangi gebelerde damar tıkanıklığı ve tromboembolik olaylar daha sık görülür?
– 35 yaşından büyük olanlarda
– Çok doğum yapanlarda (multipar)
– Uzamış doğum eylemi varlığında
– Sezaryen ile gerçekleşen doğumlarda
– Preeklampsi
– Hiperemezis gravidarum
– Puerperal enfeksiyon

Belirtiler:
Damar tıkanıklığı durumunda bacakta şişme, ödem, kızarma, morarma, ısı artışı, hassasiyet, ağrı gibi şikayetler meydana gelebilir.
Pulmoner emboli yani akciğere pıhtı atması gibi bir durum olmuşsa nefes darlığı, göğüs ağrısı, soluk borusundan kan gelemsi, hızlı nefes alma, nefes darlığı, aşırı bitkinlik gibi ciddi belirtiler meydana gelir.

Tedavi:
Tedavisinde özellikle pıhtılaşmayı engelleyici heparin benzeri ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar halk arasında kan sulandırıcı ilaç diye bilinir. Tedavi gebelik boyunca ve doğumdan sonra bir süre devam ettirilir. Altta yatan pıhtılaşmaya neden olan faktörlere göre tedavinin devamı ve şekli belirlenir.
Yukarıda da bahsedilen bazı risk faktörlerinin varlığında damar tıkanıklığı meydana gelemden önce bu ilaçlar önleyici (proflaktik) olarak başlanır.

EK BİLGİLER:
– En sık görülen kalıtsal trombofili Faktör V (5) Leiden mutasyonudur. İsmini Hollanda’nın Leiden şehrinden almıştır. Hastalık ilk olarak bu şehirde tanımlanmıştır.
– En sık görülen trombofili Aktive protein C rezistansıdır. Aktive protein C rezistansının en sık nedeni Faktör 5 Lediden mutasyonudur. Bunun dışında gebelik, malignite, ilaçlar gibi etkenler aktive protein C rezistansına neden olabilir.
İkinci sıklıkta görülen trombofili Protrombin gen mutasyonudur.
– En trombojenik olan trombofili Antitrombin 3 eksikliğidir.
– Hiperhomosisteinemi kalıtsal veya edinsel nedenlerle gelişebilir. Kalıtsal neden MTHFR gen mutasyonudur. B vitamini ve folik asit eksikliği edinsel nedenlerdir.